Пациентите с рак се сблъскват с плашещо забавяне на одобренията за лечение

Ветеранът от морската пехота Рон Уинтърс ясно си спомня отрезвяващата оценка на неговия лекар за диагнозата му рак на пикочния мехур през август 2022 г.

„Това е лошо“, 66- годишният жител на Дюрант, Оклахома, си спомня думите на своя уролог. Уинтърс се подготви за битката на живота си.

Той обаче не предполагаше, че няма да води война само срещу рака. Той също така се изправи срещу Департамента по въпросите на ветераните, който Уинтърс обвинява, че се бави и създава пречки, които са забавили лечението му.

„Да им отнемат седмици – дори месеци – за предоставяне на разрешение е абсурдно“, каза Уинтърс. „Няма значение дали е рак или не.“

След първоначалната си диагноза, каза Уинтърс, той изчака четири седмици VA да одобри процедурата, която позволи на неговия уролог-онколог в Тексаския югозападен университет Медицински център в Далас за отстраняване на част от рака. След това, когато завърши химиотерапията през март, той беше принуден да изчака още един месец, докато VA обмисляше да одобри операция за отстраняване на пикочния му мехур. Дори рутинните образни сканирания, от които Уинтърс се нуждае на всеки 90 дни, за да проследи напредъка, изискват предварително одобрение.

В писмен отговор прессекретарят на VA Терънс Хейс призна, че „забавянето на грижите никога не е приемливо“. След като KFF Health News попита за случая на Winters, VA започна да работи с него, за да получи разрешение за продължаващите му грижи.

„Също така спешно ще прегледаме този въпрос и ще предприемем стъпки, за да гарантираме, че няма да се случи отново, “ каза Хейс пред KFF Health News.

Предварителното разрешение не е уникално за VA. Повечето частни и федерални програми за здравно осигуряване изискват пациентите да осигурят предварително одобрение за определени лечения, тестове или лекарства, отпускани с рецепта. Процесът има за цел да намали разходите и да избегне ненужни, неефективни или дублиращи се грижи, въпреки че степента, до която компаниите и агенциите определят тези правила, варира.

Застрахователите твърдят, че предварителното разрешение прави здравната система на САЩ по-ефективна чрез намаляване на отпадъците — теоретично печалба за пациентите, които могат да бъдат увредени от прекомерно или безполезно лечение. Но критиците казват, че предварителното разрешение се е превърнало в инструмент, който застрахователите използват за ограничаване или забавяне на скъпите грижи. Това е особено тревожен въпрос за хората, диагностицирани с рак, за които навременното лечение може да означава разликата между живота и смъртта.

„Интересувам се от стойността и достъпността“, каза Фумико Чино, член на Работна група за достъпност за онкологичния център Memorial Sloan Kettering. Но начинът, по който се използва предварителното разрешение, сега позволява на застрахователите да прилагат „отказ чрез забавяне“, каза тя.

Ракът е една от най-скъпите категории заболявания за лечение в САЩ, според Центровете за заболявания Контрол и превенция. И през 2019 г. пациентите са похарчили повече от 16 милиарда долара от джоба си за лечение на рак, установи доклад на Националния институт по рака. поради препятствия при предварително разрешение, като някои са изправени пред закъснения от повече от две седмици, според изследване на Чино и колеги, публикувано в JAMA през октомври. Друго скорошно проучване установи, че големи застрахователи издават „ненужни“ първоначални откази в отговор на искания за изображения, най-често при случаи на ендокринен и стомашно-чревен рак.

Федералното правителство обмисля нови правила, предназначени да подобрят предварителното разрешение за милиони хора, обхванати от плановете на Medicare, Medicaid и федералния пазар. Реформите, ако бъдат приложени, биха съкратили периода, в който застрахователите имат право да разглеждат искания за предварително разрешение, и също така ще изискват от компаниите да предоставят повече информация, когато издават отказ.

Междувременно пациентите - много от които са изправени пред най-лошата диагноза в живота си – трябва да се ориентират в система, белязана от препятствия, бюрокрация и обжалвания.

„Това е жестоко и необичайно“, каза Чино, радиационен онколог. Двуседмично забавяне може да бъде смъртоносно и това, че продължава да се случва, е „безсъвестно“, каза тя.

Изследванията на Chino също така показаха, че предварителното разрешение е пряко свързано с повишената тревожност сред пациентите с рак, подкопавайки техните доверие в системата на здравеопазването и загуба на време както на доставчика, така и на пациента.

Лесли Фиск, 62, от Ню Смирна Бийч, Флорида, беше диагностицирана през 2021 г. с рак на белите дробове и мозъка. След седем кръга химиотерапия миналата година нейната застрахователна компания отказа лъчетерапия, препоръчана от нейните лекари, считайки я за ненужна от медицинска гледна точка.

„Спомням си, че изгубих ума си. Имам нужда от тази радиация за белите си дробове“, каза Фиск. След като се бори „със зъби и нокти“ срещу отказа на Florida Health Care Plans, каза Фиск, застрахователната компания отстъпи. Застрахователят не отговори на исканията за коментар.

Фиск нарече целия процес „ужасно травматичен“.

„Трябва да навигирате в най-сложната система на планетата“, каза тя . „Ако просто седите там и чакате да се погрижат за вас, те няма да го направят.“

Нов доклад на KFF установи, че пациентите, които са обхванати от Medicaid, изглежда са особено засегнати от предварително разрешение , независимо от техните здравословни проблеми. Около 1 на всеки 5 възрастни в Medicaid съобщава, че техният застраховател е отказал или забавил предварително одобрение за лечение, услуга, посещение или лекарство – двойно по-висок процент от възрастните с Medicare.

„Потребителите с проблеми с предварително разрешение са склонни за да се сблъскате с други застрахователни проблеми", като например проблеми с намирането на доставчик в мрежата или достигане на лимита на покрити услуги, се отбелязва в доклада. Те също така са „много по-склонни да изпитат сериозни здравни и финансови последици в сравнение с хората, чиито проблеми не включват предварително разрешение.“

В някои случаи пациентите се въздържат.

В Ноември, USA Today съобщи, че Cigna е допуснала грешка, когато е отказала покритие на 47-годишна жена от Тенеси, докато се е подготвяла да претърпи трансплантация на двоен бял дроб за лечение на рак на белия дроб. В Мичиган бивш изпълнителен директор на здравното осигуряване каза на ProPublica, че компанията е „прекрачила границата“, като е отказала лечение на мъж с лимфом. А Blue Cross и Blue Shield от Луизиана „срещнаха своя мач“, когато компанията отказа лечение на рак на адвокат от Тексас, съобщи ProPublica през ноември.

Безброй други се обърнаха към социалните медии, за да засрамят своите здравноосигурителни компании в одобряване на заявки за предварително разрешение. В най-малко 30 щата - от Калифорния до Северна Каролина - е въведено законодателство за справяне с проблема.

В Оклахома Рон Уинтърс все още се бие. Според съпругата му Тереза ​​хирургът е казал, че ако Рон е можел да се подложи на операцията по-рано, може би са избегнали премахването на пикочния му мехур.

В много отношения неговата история отразява националния скандал с VA отпреди близо десетилетие , в който ветерани от цялата страна изнемогваха — някои дори умираха — докато чакаха грижи.

През 2014 г. например CNN съобщи за ветерана Томас Брийн, който чакаше с месеци да бъде видян от лекар във VA във Финикс. Той почина от рак на пикочния мехур в стадий 4, преди да бъде назначен часът.

Ракът на Уинтърс се е разпространил в белите му дробове. Неговата диагноза е напреднала до етап 4.

„Наистина нищо не се е променило“, каза Тереза ​​Уинтърс. „Процесите на VA все още са повредени.“

Имате ли опит с предварително разрешение, който искате да споделите? за да разкажете историята си.

, известен преди като Kaiser Health News, е национален нюзрум, който произвежда задълбочена журналистика по здравни проблеми и е една от основните оперативни програми в – независимият източник за изследване на здравната политика , социологически проучвания и журналистика.

Последвайте ни в